Formulaire pour soumettre une demande en vertu du programme de soutien à l’action bénévole

Nom officiel de l'organisme
demandeur (selon la charte) *

Important: si non entregistré, veuillez inscrire le nom que vous désirez voir apparaître sur le chèque.

Courriel de l'organisme

Numéro d'entreprise du Québec
(NEQ du Registraire des entreprises) *

Adresse de l'organisme *

Ville *

Province *

Code Postal *

Nom et prénom de la personne responsable du projet *

Téléphone *

Nature du projet *

ActivitéÉquipementAchat mobilier

Secteur d'intervention *

LoisirSportCommunautaire

Description sommaire du projet *

Coût prévu du projet *

Montant de la subvention demandée *

Subvention reçu ou à recevoir d'une autre source

Montant de la subvention

Source de la subvention

Montant de la subvention

Source de la subvention